「ハウスみかん」購入申込フォーム（直接受取用）下記の申込フォームにご記入下さい。【ご依頼主様】お名前 ※必須※例：山田 太郎【ご依頼主様】住所 ※必須〒 【ご依頼主様】住所(追記） 【ご依頼主様】TEL ※必須(半角数字) ※ハイフンなしで入力して下さい。 ※市外局番より入力をお願いします。 ※日中ご連絡のつく連絡先をご記入願います。 【ご依頼主様】メールアドレス ご連絡をメールで受信希望の場合は、こちらにご記入下さい。①ジュース＆ハウスみかん詰合せセット 4,500円（税込） - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 箱②特選ハウスみかん 約2.5ｋｇ化粧箱入 4,000円（税込） - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 箱③ハウスみかん 約2ｋｇ化粧箱入 3,000円（税込み） - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 箱④ハウスみかん 約5ｋｇ段ボール箱入 6,000円 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 箱のし希望 ※必須(1)無(2)有 ※短冊のしを使用させていただきます。のし希望（2）有 を選択された方は、こちらにご希望の 表書きをご記入下さい。 （例）御中元／山田 太郎 ※ご指定のない場合は、名入れは致しておりません。確認画面へ商品の受取日時については、後日こちらからご連絡させていただきます。代金は、商品をお渡しする際に頂戴いたします。また、万一商品をご用意できない場合は、こちらからご連絡を致しますのでご了承下さい。JAべっぷ日出 柑橘選果場／TEL：0977-72-2175
